Video-assessment Geslacht * Man Vrouw Voorletters * Voornaam * Achternaam zoals vermeld in uw legitimatiebewijs * Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Plaats * Geboortedatum * Telefoonnummer * Email adres * Naam MfN erkend opleidingsinstituut * Academie voor Mediationopleidingen Academy Legal Mediation van Toolkit Company ADR Instituut AMV-Opleidingen MTI opleidingen en trainingen Caleidoscoop Leertrajecten Centrum voor Conflicthantering (CvC) Chris Bos en Partners Christelijke Hogeschool Ede Conflictbemiddeling.nl - Edumonde Mediation Opleidingen Dé Mediatoropleiders BV Dialogue BV Het Mediationgilde Hoefnagels Academy Hogeschool Utrecht Mediation ICM opleidingen & trainingen Instituut voor Mediation en Familierecht Opleidingen (IMFO) LifeMediation.nl Match-it opleidingen Mediation College Alkmaar Mediation Educatie Centrum Rotterdam Medling Academy Merlijn Training & Advies NCOI Opleidingsgroep Result Mediation (i.s.m. Dominique Nelissen) Schonewille & Schonewille School voor Mediation Schouten & Nelissen University of Applied Sciences Sdu B.V. The Lime Tree - Mediation & Training Therra Wagner Group | Graduate School B.V. Wel-Com Heeft u nog een aanvullende training gevolgd? Zo ja bij welk instituut? Datum geslaagd voor het theorie examen * Einddatum basisopleiding * Heeft u dit examen eerder afgelegd? Ja Nee Wanneer heeft u dit examen eerder afgelegd? Wenst u de inzet van een instituutsassessor als secondant assessor? Ja Nee Maakt niet uit Let op: Indien u Ja heeft geantwoord dan heeft u een akkoord van het opleidingsinstituut of de instituutsassessor voor diens inzet. Naam opleidingsinstituut * Naam instituutassessor * Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres) Bedrijfsnaam Contactpersoon Geslacht Man Vrouw Factuurkenmerk Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Factuur e-mail De kosten van het Video-assessment bedragen € 835,00. Betaling * Betaling met iDeal. De factuur (voor eigen administratie) wordt daarna verzonden; Betaling na ontvangst van de factuur (de kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50). Kies een betaalmethode iDEAL Kies een bank voor iDEAL-betaling — Kies je bank —ABN AMROASN BankbunqINGKnabRabobankRegioBankRevolutSNSTriodos BankVan LanschotYoursafe Akkoord * Ik ga akkoord met de deelname voorwaarden, het examenreglement, het reglement klachten en bezwaar en ik heb het formulier naar waarheid ingevuld. Als u op de onderstaande button [AANMELDEN] klikt ontvangt u een bevestiging van uw aanmelding per e-mail. Na het aanklikken krijgt u het iDEAL scherm en kunt u per internet betalen. Als u hiervan geen gebruik maakt kunt u binnen 14 dagen na ontvangst van de schriftelijke bevestiging het bedrag overmaken. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50. LET OP: Uw aanmelding is pas compleet na de ontvangst van dit online- aanmeldformulier en de ontvangst van de video per WeTransfer met kopie identiteitsbewijs, casusbeschrijving en vrijgaveverklaring. If you are human, leave this field blank. Aanmelden Δ
Als u op de onderstaande button [AANMELDEN] klikt ontvangt u een bevestiging van uw aanmelding per e-mail. Na het aanklikken krijgt u het iDEAL scherm en kunt u per internet betalen. Als u hiervan geen gebruik maakt kunt u binnen 14 dagen na ontvangst van de schriftelijke bevestiging het bedrag overmaken. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50.
LET OP: Uw aanmelding is pas compleet na de ontvangst van dit online- aanmeldformulier en de ontvangst van de video per WeTransfer met kopie identiteitsbewijs, casusbeschrijving en vrijgaveverklaring.
Δ