Aanmelding live-assessment

Gewenste afname datum *

Geslacht *

Man

Vrouw

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam zoals vermeld in uw legitimatiebewijs *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Email adres *

Naam MfN erkend opleidingsinstituut *

Heeft u nog een aanvullende training gevolgd? Zo ja bij welk instituut?

Datum geslaagd voor het theorie examen *

Einddatum basisopleiding *

Heeft u dit examen eerder afgelegd?

Ja

Nee

Wanneer heeft u dit examen eerder afgelegd?

Wenst u de inzet van een instituutsassessor als secondant assessor?

Ja

Nee

Maakt niet uit

Naam opleidingsinstituut of naam instituutassessor

Let op: Indien u Ja heeft geantwoord dan heeft u een akkoord van het opleidingsinstituut of de instituutsassessor voor diens inzet.

Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres)

Bedrijfsnaam

Contactpersoon

Geslacht

Man

Vrouw

Factuurkenmerk

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Factuur e-mail

De kosten van het Live-assessment bedragen € 1.625,00.

Betaling *

Betaling met iDeal. De factuur (voor eigen administratie) wordt daarna verzonden;

Betaling na ontvangst van de factuur (de kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50).

Uw betaalmethode

Selecteer uw bank

Akkoord *

Ik ga akkoord met de deelname voorwaarden, het examenreglement, het reglement klachten en bezwaar en ik heb het formulier naar waarheid ingevuld.

Als u op de onderstaande button [AANMELDEN] klikt ontvangt u een bevestiging van uw aanmelding per e-mail. Na het aanklikken krijgt u het iDEAL scherm en kunt u per internet betalen. Als u hiervan geen gebruik maakt kunt u binnen 14 dagen na ontvangst van de schriftelijke bevestiging het bedrag overmaken. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50.

Aanmeldingsformulier Live-assessment

Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres)