Aanmeldingsformulier Live-assessment Live assessment Gewenste afname datum * Vrijdag 19 februari 2021 Vrijdag 26 februari 2021 Vrijdag 5 maart 2021 Vrijdag 9 april 2021 Vrijdag 23 april 2021 Vrijdag 7 mei 2021 Vrijdag 21 mei 2021 Vrijdag 4 juni 2021 Vrijdag 18 juni 2021 Vrijdag 9 juli 2021 Vrijdag 23 juli 2021 Geslacht * Man Vrouw Voorletters * Voornaam * Achternaam zoals vermeld in uw legitimatiebewijs * Adres * Postcode * Plaats * Geboortedatum * Telefoonnummer * Email adres * Naam MfN erkend opleidingsinstituut * School voor Mediation Het Mediationgilde Amersfoorts Mediation Trainingsinstituut Mti ICM opleidingen & trainingen Wel-Com Ambities Maken Verschil (AMV-Opleidingen) Schouten & Nelissen University Caleidoscoop Leertrajecten Medling Academy Dialogue BV Mediation & training Network The Lime Tree B.V. Centrum voor Conflicthantering (CvC0 LifeMediation.nl Mediation College Alkmaar Instituut voor Mediation en Familierecht Opleidingen (IMFO) Academy Legal Mediation van Schonewille & Schonewille Match-it opleidingen NCOI Opleidingsgroep Christelijke Hogeschool Ede Merlijn Training & Advies Amsterdams ADR Instituut Conflictbemiddeling.nl - Edumonde Mediation Opleidingen Expertisecentrum Conflictmanagement Dé Mediatoropleiders BV Therra Mediation Educatie Centrum Delft Hogeschool Utrecht Mediation Centrum voor Mediation en Scheiding Academie voor Mediationopleidingen Result Mediation (i.s.m. Dominique Nelissen) Wagner Group | Graduate School B.V. SDU Uitgevers BV Heeft u nog een aanvullende training gevolgd? Zo ja bij welk instituut? Datum geslaagd voor het theorie examen * Einddatum basisopleiding * Heeft u dit examen eerder afgelegd? Ja Nee Wanneer heeft u dit examen eerder afgelegd? Wenst u de inzet van een instituutsassessor als secondant assessor? Ja Nee Maakt niet uit Naam opleidingsinstituut of naam instituutassessor Let op: Indien u Ja heeft geantwoord dan heeft u een akkoord van het opleidingsinstituut of de instituutsassessor voor diens inzet. Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres) Bedrijfsnaam Contactpersoon Geslacht Man Vrouw Factuurkenmerk Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Factuur e-mail De kosten van het Live-assessment bedragen € 1.625,00. Betaling * Betaling met iDeal. De factuur (voor eigen administratie) wordt daarna verzonden; Betaling na ontvangst van de factuur (de kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50). Uw betaalmethode iDEAL Selecteer uw bank ABN AMROASN BankbunqHandelsbankenINGKnabMoneyouRabobankRegioBankRevolutSNSTriodos BankVan Lanschot Akkoord * Ik ga akkoord met de deelname voorwaarden, het examenreglement, het reglement klachten en bezwaar en ik heb het formulier naar waarheid ingevuld. Als u op de onderstaande button [AANMELDEN] klikt ontvangt u een bevestiging van uw aanmelding per e-mail. Na het aanklikken krijgt u het iDEAL scherm en kunt u per internet betalen. Als u hiervan geen gebruik maakt kunt u binnen 14 dagen na ontvangst van de schriftelijke bevestiging het bedrag overmaken. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50. If you are human, leave this field blank. Aanmelden