Aanmelding live-assessment

Gewenste afname datum *

Geslacht *

Man

Vrouw

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam zoals vermeld in uw legitimatiebewijs *

Straatnaam *

Huisnummer

Postcode *

Plaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Email adres *

Naam MfN erkend opleidingsinstituut *

Heeft u nog een aanvullende training gevolgd? Zo ja bij welk instituut?

Datum geslaagd voor het theorie examen *

Einddatum basisopleiding *

Heeft u dit examen eerder afgelegd?

Ja

Nee

Wanneer heeft u dit examen eerder afgelegd?

Wenst u de inzet van een instituutsassessor als secondant assessor?

Ja

Nee

Maakt niet uit

Let op: Indien u Ja heeft geantwoord dan heeft u een akkoord van het opleidingsinstituut of de instituutsassessor voor diens inzet.

Naam opleidingsinstituut

Naam instituutsassessor

Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres)

Bedrijfsnaam

Contactpersoon

Geslacht

Man

Vrouw

Factuurkenmerk

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Factuur e-mail

De kosten van het Live-assessment bedragen € 1.685,00.

Betaling *

Betaling met iDeal. De factuur (voor eigen administratie) wordt daarna verzonden;

Betaling na ontvangst van de factuur (de kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50).

Uw betaalmethode

Selecteer uw bank

Akkoord *

Ik ga akkoord met de deelname voorwaarden, het examenreglement, het reglement klachten en bezwaar en ik heb het formulier naar waarheid ingevuld.

Als u op de onderstaande button [AANMELDEN] klikt ontvangt u een bevestiging van uw aanmelding per e-mail. Na het aanklikken krijgt u het iDEAL scherm en kunt u per internet betalen. Als u hiervan geen gebruik maakt kunt u binnen 14 dagen na ontvangst van de schriftelijke bevestiging het bedrag overmaken. De kosten die hieraan verbonden zijn bedragen € 2,50.

Kies een betaalmethode

Aanmeldingsformulier Live-assessment

Factuuradres (alleen invullen indien afwijkt van bovenstaande adres)