image_print

Vrijgaveverklaring

video assessment

Om een printbare versie (PDF) te downloaden, klik hier.

 

 

Naam opleidingsinstituut waar de video opname heeft plaatsgevonden:

__________________________________________________________________________________________________________

Indien bovenstaande niet van toepassing is, aangeven bij wie de opname heeft plaatsgevonden:

__________________________________________________________________________________________________________

 

Naam acteur 1:__________________________________________________________________________________________

Adres:___________________________________________________________________________________________________

Woonplaats:_____________________________________________________________________________________________

Geboortedatum:_________________________________________________________________________________________

 

Naam acteur 2:_________________________________________________________________________________________

Adres:___________________________________________________________________________________________________

Woonplaats:_____________________________________________________________________________________________

Geboortedatum:_________________________________________________________________________________________

 

verklaren hierbij toestemming te verlenen aan:

de mediator dhr./mevr.* __________________________, om in het kader van registratie als mediator bij de MfN
een video-opname van een mediation-sessie te maken en deze video-opname ter beoordeling in te sturen aan Intop.
De beoordeling is ten behoeve van het inschrijven als registermediator in het register van de MfN.

De kandidaat geeft Intop wel/geen* toestemming voor een éénmalig educatief gebruik van de video-opname of delen
daarvan t.b.v. intervisie van de assessoren. De video-opname zal door Intop worden vernietigd. Er zullen geen kopieën
van de video-opname worden gemaakt.

Tevens verklaren de acteurs en de mediator dat het opgenomen geschil niet nagespeeld of gescript is.

Aldus verklaard, overeengekomen en getekend te
____________________________,
op ________________________(datum).

Acteur 1: 
De heer/Mevrouw* _________________________

Acteur 2
: De heer/Mevrouw* _________________________

Mediator:
De heer/mevrouw* _________________________

*doorhalen wat niet van toepassing is

 

image_print