De acteurs:

___________________________, wonende te ___________________________ aan de
___________________________, geboren te ___________________________ op
___________________________,
en
___________________________, wonende te ___________________________ aan de
___________________________, geboren te ___________________________ op
___________________________,

verklaren hierbij toestemming te verlenen aan:

de mediator dhr./mevr. __________________________, om in het kader van registratie  als mediator bij het NMI een video-opname van een mediation-sessie te maken en deze video-opname ter beoordeling in te sturen aan Intop. De beoordeling is ten behoeve van het inschrijven als register mediator in het NMI register.

Intop zal de video-opname vertrouwelijk behandelen en uitsluitend voor de beoordeling van de deskundigheid van de mediator gebruiken. De opname zal na de beoordeling door Intop worden vernietigd. Er zullen geen kopieën van de video-opname worden gemaakt.

Tevens verklaren de acteurs en de mediator dat het opgenomen geschil niet nagespeeld of gescript is.

Aldus verklaard, overeengekomen en getekend te
___________________________,
op ________________________(datum).

Acteur 1                                                                          Acteur 2
De heer/Mevrouw _________________________    De heer/Mevrouw _________________________

Mediator:
De heer/mevrouw _________________________